Contoh Form Pendaftaran

LEMBAGA PENDIDIKAN BIMBEL DAN KURSUS KOMPUTER

“SMART COMPUTER”

IZIN DINAS DIKPORA KAB. LAMPUNG SELATAN NO. 421.9/837/III.01/2010

Alamat : Jl. Raya Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lampung Selatan Kode Pos 35594

E-mail : smartcomputer15@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap	: …………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir	: …………………………………………
Agama	: …………………………………………
Alamat Lengkap	: ………………………………………….
	Kecamatan ………………………………
	Kabupaten ………………………………
	Propinsi …………………………………
	No. Hp…………………………………...
Asal Sekolah	: ………………………………………….
Nama Orang Tua Siswa	: …………………………………………
Pekerjaan Orang Tua	: ………………………………………….

HARI BELAJAR

1. SENIN
2. SELASA
3. RABU
4. KAMIS
5. JUM’AT
6. SABTU

Waktu belajar bisa disesuaikan dengan waktu belajar di sekolah

BIAYA KURSUS PROGRAM OFFICE DAN BIMBEL

No	Program	Biaya (Rp)
1	Pendaftaran + Photo 3 x 4	30.000
2	Microsoft Word	200.000
3	Microsoft Excel	200.000
4	Ms. Word + Ms. Excel	300.000
5	Bimbel Bhs. Inggris	300.000
6	Bimbel Bhs. Indonesia	250.000
7	Bimbel Matematika	300.000
8	Bimbel Bhs. Inggris + Bhs Indonesia + Matematika	500.000

Biaya kursus dibayarkan 3 kali angsuran (Angsuran I Rp. 150.000 + biaya pendaftaran dibayarkan pertama masuk belajar )

Sragi, …………………………2011

Mengetahui Orang Tua/Wali	Pendaftar
…………………………………	…………………………….